Un cas en radiologie interventionnelle

Pose d’un Subcutaneus Ureteral Bypass (SUB) sur Waffle, chat de 14 ans présenté pour une insuffisance rénale sévère

Dr Med. Vet. Antoine Adam

Expert en chirurgie mini-invasive et radiologie-endoscopie interventionnelle
Cofondateur de European Veterinary Endoscopic et Endosurgery Conference

Savez-vous qu’environ un tiers des chats  souffrant d’insuffisance rénale ont en fait une obstruction urétérale ?

Waffle est un chat européen de 14 ans (né en avril 2003), mâle castré. Il nous a été présenté le 13.12 2017 pour les symptômes suivants assez vagues :

  • a vomi quelques fois il y a environ 2 semaines
  • boit beaucoup
  • a perdu du poids

Voici les points notés lors de l’examen clinique :

  • chat alerte
  • les yeux, les oreilles sont normaux, la bouche présente une halitose
  • les thyroïdes sont proéminente
  • un souffle cardiaque 2/6, PMI gauche
  • hypothermie (37°C)
  • l’abdomen est souple, les reins sont plutôt petits.

Les examens complémentaires réalisés en premier sont un examen sanguin biochimique et hématologique, une analyse urinaire ainsi qu’une échographie de l’appareil urinaire.

Ces examens montrent :

  • Azotémie (107 mmol/l valeurs de références 70-159)
  • Créatininémie (1277 micromol/l valeurs de référence 13.7 – 25-6) sévères
  • Hématologie sans particularités notables
  • Ionogramme montre une sévère hyperphosphatémie (3.46 mmol/l valeurs de références 0.84 – 1.94)
  • Des calcifications rénales bilatérales, des calculs et une légère dilatation du bassinet du rein gauche
  • Le rein droit est plus petit avec une perte de structure et de la zone médullaire
  • La bactériologie urinaire s’avère négative

Waffle est placé sous réanimation médicale dès son arrivée pendant 48 heures.

Il récupère une température normale, une diurèse normale mais reste abattu et anorexique.

Les valeurs biochimiques rénales ne diminuent que très légèrement :

  • Azotémie (103.94 mmol/l valeurs de références 70-159)
  • Créatininémie (1038 mmol/l valeurs de référence 13.7 – 25-6) sévère

En commun accord avec le propriétaire de Waffle, nous décidons de lui poser un SUB afin de lever l’obstacle urinaire gauche et permettre au rein de récupérer une fonction.

Vu l’état échographique et l’âge de Waffle nous décidons de ne pas intervenir sur le rein droit qui semble déjà très abimé et certainement peu fonctionnel.

L’intervention chirurgicale a lieu le 15.12 2017, sous anesthésie générale. Elle dure 1h ½ et se déroule sans complications. Le SUB est placé sous guidage et contrôle fluoroscopique.

  • Waffle est alimenté les jours suivant l’intervention avec une sonde oesophagienne et les valeurs biochimiques rénales s’améliorent rapidement :
  • Creatininémie de 436 micromol/L 48 post-opération.
  • Le SUB est rincé quotidiennement sous échographie durant les 3 premiers jours puis la veille du départ de Waffle sous fluoroscopie.

Après 3 jours Waffle s’alimente seul.

Les valeurs biochimiques rénales le jour de son départ le 27.12.217 sont :

  • Azotémie (50.38 mmol/l valeurs de références 70-159)
  • Créatininémie (388 mmol/l valeurs de référence 13.7 – 25-6)

Waffle a repris une vie 100% normale 2 semaines après son hospitalisation.

Les valeurs au contrôle 1 mois post-opération sont les suivantes :

  • Azotémie (38.8 mmol/l valeurs de références 70-159)
  • Créatininémie (284 mmol/l valeurs de référence 13.7 – 25-6)
  • Phosphore (1.23 mmol/l valeurs de références 0.84 – 1.94)

En suite Waffle est suivi tous les 3 mois jusqu’à son départ pour les USA en décembre 2018.

Durant le rinçage un échantillon d’urine est collecté pour une analyse bactériologique et le système est rincé avec une nouvelle solution appelée : tetrasodium ethylenediaminetetraacetic acid, aussi connu sous tetra-EDTA or T-FloLoc. Cette solution aide à prévenir les occlusions par des calculs et traite /prévient la formation de biofilm.

Les valeurs biochimiques rénales étaient les suivantes lors du départ en décembre 2018 (1 an post-opération) :

  • Azotémie (28.8 mmol/l valeurs de références 70-159)
  • Créatininémie (280 mmol/l valeurs de référence 13.7 – 25-6)
  • SDMA (15 mmol/l valeurs de référence 0-15)

A ce jour Waffle vit une vie normale et heureuse aux USA, il vient d’avoir son SUB rincé pour la première fois là-bas et son propriétaire est ravi d’avoir eu la possibilité de soigner Waffle.

Discussion autour des obstructions urétérales félines

L’obstruction urétérale est une affection de plus en plus diagnostiquée chez les chats causée par une lithiase urinaire à oxalate de calcium, par des bouchons muqueux, une fibrose inflammatoire ou une tumeur de l’uretère. Ces obstructions conduisent à une baisse du débit de filtration glomérulaire et de la circulation sanguine rénale, menant à de sévères lésions rénales puis des désordres électrolytiques comme l’hyperkaliémie et l’hyperphosphatémie.

Les chats présentent souvent des signes cliniques vagues et le diagnostic peut donc être difficile. Les chats sont souvent obstrués d’un uretère sans présenter de signes cliniques significatifs, puis présentés à un stade avancé de la maladie, lorsque l’autre uretère devient obstrué.

La condition est souvent mal diagnostiquée comme étant un stade final d’insuffisance rénale chronique (CRF), car l’azotémie et la créatininémie des chats peut augmenter soudainement et il est impossible de différencier ces deux conditions sans une échographie abdominale. Dans de nombreux cas le bassinet rénal est dilaté, mais pas systématiquement. L’uretère est obstrué sans présence de calculs dans 30% des cas. Ces faits compliquent encore plus le diagnostic d’obstruction.

Aujourd’hui on pense qu’environ 30% des chats diagnostiqués comme souffrant d’insuffisance rénale chronique ont en fait une obstruction urétérale.La plupart des cas d’obstruction urétérale bénéficient d’une période de traitement médical, même si cela ne permet de résoudre totalement l’obstruction urétérale que dans une minorité de cas.Les chats qui présentent une hyperkaliémie significative sont généralement mieux traités chirurgicalement après une stabilisation initiale de 24 à 48 heures.

Les options chirurgicales traditionnelles comprennent l’urétérotomie ou le refoulement dans le bassin et du rein, puis une pyélotomie / néphrotomie. Ces techniques comportent malheureusement des risques importants de fuites urinaires, de cicatrices et de sténose ultérieure ou de perte permanente de la fonction rénale (néphrotomie) et ne sont donc plus recommandées. Il est parfois possible de réséquer l’uretère obstrué si la pierre est relativement distale, puis de réimplanter l’uretère à la base de la vessie mais ceci est à nouveau associé à des risques de complications (<30%) liées à l'anastomose urétéro-vésiculaire. L’incidence relativement élevée de formation de sténoses consécutives à une urétérotomie et à une urétérectomie a conduit au développement de nouvelles techniques chirurgicales. Les endoprothèses urétérales sont des tubes en polyuréthane à multiples fenestrations. Il y a une queue de cochon à chaque extrémité ; une extrémité se trouve dans le bassin rénal et l'autre dans l'ouverture de l'uretère au niveau du trigone de la vessie. Ces endoprothèses permettent une dilatation passive de l'uretère et permettent à l'urine de couler à travers elles ou autour d'elles. Cependant, les stents peuvent être très difficiles à placer et les durées d'opération peuvent être prolongées. Les autres complications comprennent la fracture du stent, la migration et le blocage du stent lui-même par des calculs. Ces stents ne sont plus utilisés chez le chat mais restent la méthode de choix chez le chien. Ils peuvent être placés par voie endoscopique par les voies naturelles. L'innovation la plus récente est le système de dérivation sous-cutanée de l'uretère («Subcutaneus Urethral Bypass»). Il s'agit d'un dispositif extra-anatomique constitué d'un tube de néphrostomie en queue de cochon et d'un tube de cystostomie qui sont connectés via un port d'accès sous-cutané. Le SUB permet donc la décompression du pelvis rénal obstrué sans traiter l'obstruction urétérale elle-même et agit efficacement comme un uretère artificiel. Ils peuvent être placés relativement rapidement, ce qui minimise le temps anesthésique pour ces patients affaiblis. La mise en place nécessite toutefois une fluoroscopie préopératoire et une bonne connaissance des techniques de radiologie interventionnelle.  Les recommandations post opératoires sont de rincer (flush) le SUB avant la sortie du chat de l’hôpital, puis après 1 semaine, après 1 mois et ensuite tous les 3 mois. Durant le rinçage un échantillon d’urine est collecté pour une analyse bactériologique et le système est rincé avec une nouvelle solution appelée : tetrasodium ethylenediaminetetraacetic acid, aussi connu sous Tetra-EDTA or T-FloLoc. Cette solution aide à prévenir les occlusions par des calculs et traite /prévient la formation de biofilm.  Les SUB sont actuellement notre technique privilégiée pour traiter l’urétérolithiase obstructive. Des milliers de chats ont déjà à travers le monde bénéficié de ces techniques et les cas les plus anciens d’implantations sont suivis depuis plus de 12 ans. Nous nous sommes formés à l’Animal Medical Center à New York auprès des vétérinaires concepteurs des SUB (Chick Weisse et Alysson Berent) et qui ont le plus d’expérience au monde sur le sujet.

Nous en avons placé plusieurs chez le chat au cours des dernières années et les résultats à court terme sont très prometteurs. Il n’existe malheureusement aucune option idéale pour traiter ces chats, mais la pose de SUB est la meilleure solution à cette affection de plus en plus courante et la seule permettant de sauver la vie et la fonction rénale des chats atteints.

Bibliographie

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Berent AC, Weiss CW, Todd KL, et al. Use of locking-loop pigtail nephrostomy catheters in dogs and cats: 20 cases (2004–2009). J Am Vet Med Assoc 2012;241:348–357.

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From the Department of Veterinary Interventional Ra- diology and Interventional Endoscopy, Animal Medical Center, 510 E 62nd St, New York, NY 10065 (Berent, Weisse); the Department of Urology, Jefferson Medi- cal College, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA 19107 (Bagley); and Lamb Consulting, 404 Thomp- son Ave W, West Saint Paul, MN 55118 (Lamb).