L’intérêt de l’utilisation de différents antiprurigineux en dermatologie vétérinaire

vétérinaire dermatologue

Dr Med. Vet. Eloy Castilla

Diplômé de la Faculté de Cordoue (Espagne) depuis 2010. Tout de suite, il a choisi un parcours à l’étranger en faisant un stage en médecine des carnivores domestiques à l’école de Maisons Alfort.  Sa passion pour la Dermatologie est née au sein du Service DPMA sous la direction de Patrcik J. Bourdeau à Nantes où il a aussi fait son internat. Il a ensuite fait son résidanat European College Veterinary Dermatology (ECVD) à l’école de Toulouse (ENVT). L’allergologie et l’otologie attirent particulièrement son attention.
Le Dr Castilla est actuellement le dermatologue pour tout le réseau SWISSVET Group.

Le prurit se définit comme une sensation désagréable entraînant une réaction de l’animal visant à soulager la démangeaison par divers comportements tels grattage, léchage, mordillements, rongements, roulades, frottements, contraction des peauciers, ou encore course effrénée. Les dermatoses prurigineuses sont l’un des principaux motifs de consultation en pratique vétérinaire des animaux de compagnie.

Des nombreuses dermatoses peuvent être primitivement prurigineuses mais certaines le deviennent (secondaires) suite à des complications (bactériennes et/ou fongiques p. ex.) ou à des modifications cutanées (calcinose, états kératoséborrhéïques…).

La dermatologie est l’art de savoir identifier la cause du prurit afin de proposer un traitement adapté. Néanmoins, lorsqu’on est confronté à une dermatose prurigineuse, il est nécessaire de soulager l’animal en traitant le prurit et/ou l’inflammation de manière symptomatique, le temps d’établir le diagnostic, que le traitement étiologique soit effectif ou lors du prurit chronique.

En allergologie vétérinaire, différentes molécules sont disponibles et de multiples stratégies peuvent être utilisées afin d’adapter au mieux le protocole thérapeutique à chaque patient. Quatre molécules vont être détaillées, trois d’entre elles (glucocorticoïdes, ciclosporine, oclacitinib) sont déjà connues de la plupart des praticiens, le lokivetmab est une molécule plus récente sur le marché français.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes systémiques sont des molécules anciennes largement utilisées dans la prise en charge des dermatoses prurigineuses. Leur mode d’action rapide ainsi que leur faible coût font d’eux un choix thérapeutique pertinent.

Néanmoins, leur utilisation s’accompagne régulièrement d’effets indésirables. Ces effets sont dose- et durée-dépendantes, et dans la plupart des cas, avec des différences interindividuelles grandes. Leur usage pour de courtes périodes de temps avec renouvellement au besoin reste la règle de base. Leur intérêt majeur concerne les cas de prurit saisonnier ou de poussée atopique.

L’utilisation à jours alternés en traitement prolongé, parfois controversée, devrait être réservée à des cas de maladies chroniques compliquées à prendre en charge (maladies auto-immunes, polyarthrites…) et/ou à des situations avec contraintes financières. La prednisolone ou méthylprednisolone peut être utilisée à une dose de 0.5 -1 mg/kg/jour chez le chien ou 1-2 mg/kg chez le chat en cas de crise prurigineuse en diminuant progressivement jusqu’à stabilisation de la crise. La dexaméthasone, dont la disponibilité en France par voie orale est limitée à une spécialité associant dexamethasone et chlorpheniramine (Dermatt ®, Auvex) mais plus souvent utilisée sous forme injectable, est 7-10 fois plus puissante que la prednisolone, même si son effet minéralocorticoïde est diminué, son effet diabétogène est considérable. Sa cinétique est plus difficile à maîtriser une fois injectée, il est donc préférable de limiter son usage pour des cas très particuliers (agressivité, observance non respectée…). Par voie orale, il est préférable d’utiliser des doses hebdomadaires ou bi-hebdomadaires.

Les glucocorticoïdes topiques peuvent être très utiles lors de prurit bien localisé. Les zones glabres ou moins velues et notamment les oreilles et les espaces interdigitaux, sont à privilégier. Selon sa forme chimique (nature de l’ester) ou sa forme galénique (lotion, gel, pommade), l’efficacité d’une même molécule peut varier de façon importante. L’acéponate d’hydrocortisone (Cortavance®, Virbac) est indiquée une fois par jour lors de crises aiguës de dermatite atopique canine. Son intérêt est également documenté en utilisation entre les poussées, deux fois par semaine afin d’agir de façon proactive et donc de limiter les poussées. En France, nombreux sont les glucocorticoïdes associés à des antibiotiques, il convient donc d’être vigilant lors de leur prescription et de bien prévenir l’automédication.

Ciclosporine

Cette molécule (Atopica®, Elanco – Modulis®, Ceva – Cyclavance®, Virbac) a changé les habitudes de prise en charge de la dermatite atopique au long cours. Il est important d’expliquer aux propriétaires la lenteur d’action du produit ainsi que la finalité du traitement, à savoir réduire la fréquence d’utilisation des autres traitements (corticoïdes, shampoings…) sans les substituer totalement.

Lors de la phase d’induction, l’association avec de la prednisolone permet de pallier à sa lenteur d’action (Dip, Carmichael et al. 2013). La dose est respectivement de 5 et 7 mg/kg/jour pour le chien et le chat. La durée de la période d’induction est respectivement de 4 à 8 et de 3 à 6 semaines chez le chien et le chat. Par la suite, la fréquence d’administration peut être diminuée à tous les 2 jours puis, en fonction de la réponse clinique à tous les 3 ou 4 jours. Des nombreuses études ont démontré que le score lésionnel et le score de prurit sont réduits d’au moins 50% chez 60-80% des chiens traités.

En général, la ciclosporine est bien tolérée, néanmoins des effets indésirables tels vomissements ou dysorexie peuvent être signalés en début de traitement. Son administration avec de la nourriture n’affecte pas l’efficacité clinique (Thelen, Mueller et al. 2006) mais diminuerait les effets émétisants (Archer, Boothe et al. 2014). D’autres effets moins fréquents (hyperplasie gingivale, hirsutisme et apparition de papillomes) peuvent apparaitre mais tous ces effets sont dose-dépendants et réversibles. Certaines interactions médicamenteuses, du fait de la participation du Cytochrome P450 (CYP 3A 4) dans le métabolisme de cette molécule ainsi que le fait que la ciclosporine soit un substrat et un inhibiteur de la P-glycoprotéine de transport MDR1 sont possibles.

Oclacitinib

L’oclacitinib (Apoquel®) est un immunomodulateur qui agit en bloquant l’action des enzymes appelées Janus kinases (JAK1). Ainsi il bloque les récepteurs de nombreuses cytokines impliquées dans la réaction inflammatoire lors de dermatite allergique et de la dermatite atopique chez le chien : en particulier l’IL-31, principal médiateur du prurit chez le chien. L’effet est très rapide (quelques heures), mais sa durée d’action est courte.

Chez le chien la dose est de 0.4-0.6 mg/kg PO tous les 12h dans la phase d’attaque (14 jours) puis diminution à une seule fois par jour. Certains chiens répondent très bien pendant la phase d’induction mais rechutent lors de la phase d’entretien. L’espacement des prises en jours alternés comme pour les glucocorticoïdes est peu efficace du fait d’une rémanence très courte. L’oclacitinib peut être utilisé aussi bien lors de poussée prurigineuse que dans le traitement de fond de la dermatite atopique.

Différentes études ont démontré une diminution de 66% du prurit ainsi que de 49% des lésions lors de son utilisation (Cosgrove, Cleaver et al. 2015). L’oclacitinib est bien supporté, peu de contre-indications existent lors de son utilisation concomitante avec d’autres molécules et il est prouvé qu’il interfère peu avec la réponse vaccinale.

Le principal effet secondaire résulte en des troubles digestifs, mais reste rare. D’autres effets (anémie, neutropénie, élévation des enzymes hépatiques et des acides biliaires) ont été constatés bien que très peu fréquents. Sa prescription à des animaux jeunes (<12 mois), des patients immunodéprimés ou avec une atteinte tumorale reste contre-indiquée. Le clinicien doit toujours rester vigilant lors de dermatoses parasitaires ou infectieuses, qu’elles soient bactériennes ou fongiques, qui peuvent être masquées par l’effet antiprurigineux de cette molécule. Les données actuelles montrent une efficacité très partielle chez le chat (Ortalda, Noli et al. 2015).

Lokivetmab

Dans le cadre de la biothérapeutique, une nouvelle molécule est disponible en France depuis juillet 2017, l’anticorps monoclonal recombinant anti-IL31 spécifique du chien : le lokivetmab (Cytopoint®, Zoetis). A la différence des autres molécules ci-dessus, elle est administrée par voie injectable sous- cutanée. La dose d’utilisation dans l’AMM se situe entre 2-4 mg/kg (dose minimale efficace : 1 mg/kg) avec une fréquence d’administration mensuelle. Cependant, l’intervalle d’administration est individu-dépendant, il est démontré que la fréquence d’administration peut être étendue à 6 semaines mais dans certains cas une administration bimensuelle est nécessaire pour contrôler le prurit (Olivry T 2017). Les anticorps monoclonaux chez le chien sont très bien tolérés ; aucune interaction avec la vaccination ou d’autres médications n’a été montrée jusqu’à présent, le recul reste cependant insuffisant pour connaître les effets à long terme.

Le lokivetmab agit rapidement lors de de crise aiguë prurigineuse, utilisé seul ou en association avec d’autres agents immunomodulateurs (Moyaert, Van Brussel et al. 2017). Son intérêt réside également dans sa voie d’administration qui peut être une alternative séduisante en cas de difficulté d’observance souvent rencontrée dans les traitements par voie orale.

Conclusion

Ces médicaments sont des traitements non spécifiques du prurit ; dans la plupart des cas une prise en charge globale de la maladie (ex : dermatite atopique) est nécessaire et doit être clairement expliqué au propriétaire.

Le choix d’une molécule par rapport à une autre, ou une association de molécules, doit se faire en évaluant différents critères comme la nature et l’intensité des symptômes, la réponse aux traitements précédents, le caractère individuel, le financement, etc.

Que ce soit pour les glucocorticoïdes ou la ciclosporine dont on connait bien les effets indésirables à court moyen et long terme ou pour les molécules plus récentes comme la lokivetmab ou l’oclacitinib aux effets indésirables rapportés moins importants mais peu connus sur le long terme, il ne faut pas oublier que ces 4 molécules restent des immunomodulateurs et qu’il est pertinent de réaliser des bilans cliniques généraux et cutanés, et hémato-biochimiques réguliers des animaux sous prescription.

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Bibliographie

Archer, T. M., D. M. Boothe, V. C. Langston, C. L. Fellman, K. V. Lunsford and A. J. Mackin (2014). “Oral cyclosporine treatment in dogs: a review of the literature.” J Vet Intern Med 28(1): 1-20.

Cosgrove, S. B., D. M. Cleaver, V. L. King, A. R. Gilmer, A. E. Daniels, J. A. Wren and M. R. Stegemann (2015). “Long-term compassionate use of oclacitinib in dogs with atopic and allergic skin disease: safety, efficacy and quality of life.” Vet Dermatol 26(3): 171-179, e135.

Dip, R., J. Carmichael, I. Letellier, G. Strehlau, E. Roberts, E. Bensignor and W. Rosenkrantz (2013). “Concurrent short-term use of prednisolone with cyclosporine A accelerates pruritus reduction and improvement in clinical scoring in dogs with atopic dermatitis.” BMC Vet Res 9: 173.

Moyaert, H., L. Van Brussel, S. Borowski, M. Escalada, S. P. Mahabir, R. R. Walters and M. R. Stegemann (2017). “A blinded, randomized clinical trial evaluating the efficacy and safety of lokivetmab compared to ciclosporin in client-owned dogs with atopic dermatitis.” Vet Dermatol.

Olivry T (2017). An overview of monoclonal antibody therapy. Targeted therapy for Canine Atopic Dermatitis. . Symposium ESVD-ECVD Congress. Lausanne, Switzerland,.

Ortalda, C., C. Noli, S. Colombo and S. Borio (2015). “Oclacitinib in feline nonflea-, nonfood-induced hypersensitivity dermatitis: results of a small prospective pilot study of client-owned cats.” Vet Dermatol 26(4): 235-e252.

Thelen, A., R. S. Mueller, M. Linek, S. Peters, K. Stechmann and J. Steffan (2006). “Influence of food intake on the clinical response to cyclosporin A in canine atopic dermatitis.” Vet Rec 159(25): 854-856.